*姓名 : 
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  1. 現時身高：  cm
  2. 現時體重：  kg

  3. 您的減重決心？
    (最小) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  (最大)

  4. 曾用過的減肥方法 ? ( 可複選 )
    減肥藥     節食     蘋果餐     瘦身湯     減肥茶     運動
    纖體中心 推脂     搣脂         代餐         營養師餐單
    其他 :

  5. 您想減多少磅 ?
    10磅以下   10~20磅   20~30磅   30~40磅   40磅以上

  6. 您最想減以下哪一部份 ?
    手臂      腳      背肌      肚腩      腰
    坐圍      下身   全身      其他 :